Diferentes tipos de Seguros

¡Hola, queridos lectores! Bienvenidos al boletín de este mes, donde vamos a desempolvar los misterios de los diferentes tipos de Seguros Medicos: Medicare, Medicaid y Tricare. Sabemos que estos temas pueden parecer complejos, pero estamos aquí para simplificarlos. Así que, ¡prepárense para un viaje al mundo de la cobertura médica!

Medicare

Medicaid

¿Qué es? Programa conjunto federal-estatal para personas de bajos ingresos.

¿Quién califica?

• Familias de bajos ingresos
• Mujeres embarazadas
• Niños
• Personas con discapacidades
• Adultos mayores de bajos recursos
• Varía por estado (cada estado tiene diferentes límites de ingresos)

Cobertura:

• Consultas médicas
• Hospitalizaciones
• Medicamentos
• Preventivo
• Algunos estados incluyen: dental, visión, transporte

Costos:

• Generalmente sin costo o muy bajo
• Mínimos copagos en algunos estados

Tricare 

¿Qué es? Seguro de salud para miembros militares, veteranos y sus familias.

¿Quién califica?

• Militares en servicio activo
• Militares retirados
• Miembros de la Guardia Nacional y Reserva
• Familias y sobrevivientes de los anteriores

Tipos de Tricare:

• Tricare Prime: Como HMO, necesitas referidos, más económico
• Tricare Select: Como PPO, más flexibilidad, costos moderados
• Tricare For Life: Para beneficiarios de 65+ que tienen Medicare

Cobertura:

• Atención médica completa
• Hospitalizaciones
• Medicamentos
• Salud mental
• Preventivo

Costos:

• Varían según el plan y estatus militar
• Militares activos: generalmente sin costo
• Retirados: primas, deducibles y copagos moderados

Seguros Privados (Commercial Insurance) 

¿Qué son? Seguros de compañías privadas (Blue Cross, Aetna, UnitedHealthcare, etc.)

¿Quién los obtiene?

• A través del empleador (más común)
• Comprados individualmente
• A través del Marketplace (Obamacare/ACA)

Tipos:

• HMO (Health Maintenance Organization): Red limitada, necesitas PCP, requiere referidos
• PPO (Preferred Provider Organization): Más flexibilidad, puedes ver especialistas sin referido
• EPO (Exclusive Provider Organization): Red limitada pero sin referidos
• POS (Point of Service): Combinación de HMO y PPO

Costos:

• Prima mensual: Pago regular (ej: $300-800/mes)
• Deducible: Lo que pagas antes de que el seguro cubra (ej: $1,500)
• Copago: Cantidad fija por visita (ej: $25)
• Co-seguro: Porcentaje que pagas (ej: 20% después del deducible)
• Out-of-pocket max: Máximo que pagarás en el año

Comparación Rápida

📋 Para Codificadores: Lo Importante

Al codificar, considera:

Medicare:

• • Son muy estrictos con la documentación
  • Siemper hay que seguir LCD/NCD (políticas de cobertura)
  • El Medical necessity es crítico

Medicaid:

• • Las Reglas varían por estado
  • Es super importante Verificar la elegibilidad de cada paciente
  • Algunos procedimientos requieren pre-authorization

Tricare:

• • Requiere referidos para especialistas (Prime)
  • La documentación militar puede ser necesaria
  • Lleva un proceso de autorización específico

Privados:

• • Cada compañía tiene sus propias reglas
  • Siempre hay que Verificar la cobertura antes del servicio
  • Existen diferencias en los Contratos in-network vs out-of-network

Regla de oro: Siempre verifica beneficios y elegibilidad antes de servicios programados.

¡Eso es todo por esta vez! Esperamos que este boletín les haya resultado útil e informativo. No duden en contactarnos si tienen alguna pregunta o si hay algún tema que les gustaría que tratáramos en el futuro. ¡Hasta la próxima, cuídense y manténganse informados!

Saludos,

Susy