Principales cambios incluidos en la regulación final CMS-4208-F para el año contractual 2026, que afecta los programas Medicare Advantage (MA), Parte D, Planes de Costo de Medicare y PACE

La regla final publicada el 4 de abril de 2025 por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) moderniza y mejora varios aspectos de:

• Medicare Advantage (MA)

• Programa de medicamentos recetados (Parte D)

• Planes de costo de Medicare

• Programas de Atención Integral para Ancianos (PACE)

Se implementan cambios técnicos, codificación de guías ya existentes y ajustes relacionados con:

• Cobertura de medicamentos

• Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare

• Planes especiales para beneficiarios duales (D-SNPs)

• Calificaciones por estrellas (Star Ratings)

• Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare

🏥 Medicare Advantage (MA) y Parte D – Principales Cambios

1. Restricción de cambios en decisiones de hospitalización aprobadas

• Si un plan MA aprueba una hospitalización, no podrá retractarse después con información nueva.

• Solo podrá modificar si hay fraude o error obvio.

2. Cierre de vacíos en las apelaciones de MA

• Aclara que las decisiones tomadas durante la prestación del servicio también son apelables.

• Obliga a notificar al proveedor cuando éste actúe en nombre del paciente.

• El afiliado no será responsable de pagar hasta que el plan tome una decisión formal de cobertura.

3. Beneficios Suplementarios para Enfermos Crónicos (SSBCI)

• Solo pueden ofrecerse si existe una razonable expectativa de mejora en la salud del afiliado.

• Se prohíben beneficios no permitidos como: comida poco saludable, alcohol, tabaco, seguros de vida, etc.

🧬 Actualización de Datos de Ajuste de Riesgo

• Se actualizan definiciones:

  • “Códigos de enfermedad” → “Códigos de diagnóstico”

  • “Agrupaciones de enfermedades” → “Agrupaciones de diagnóstico”

• Obliga a PACE y Planes de Costo a enviar datos de ajuste de riesgo a CMS.

👥 Mejoras para Afiliados con Doble Elegibilidad (Medicare + Medicaid)

• A partir de 2027, los D-SNP deben:

  • Usar una sola tarjeta de identificación integrada para Medicare y Medicaid.

  • Realizar una evaluación integrada de riesgos de salud (HRA) en lugar de dos por separado.

• También se regulan los plazos para HRAs y planes de atención personalizados, asegurando que el afiliado o su representante participen activamente.

💊 Disposiciones de la Ley de Reducción de la Inflación (IRA)

1. Vacunas sin costo compartido

• Desde 2023, las vacunas recomendadas por el ACIP están exentas de deducibles y copagos bajo Parte D.

2. Insulina: límite de costos

• Deducible no aplica.

• El costo mensual no puede exceder:

  • $35

  • 25% del precio justo máximo negociado

  • 25% del precio negociado por el plan

💳 Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare (a partir de 2025)

• Permite a los afiliados pagar los gastos mensualmente, en lugar de pagar todo en la farmacia de una sola vez.

• Para 2026:

  • Se finaliza un proceso de renovación automática, a menos que el afiliado se excluya.

  • Se omite la exigencia de que las farmacias informen verbalmente del costo, ya que ya tienen acceso a esa información.

🕒 Requisitos de Plazo para los Eventos de Medicamentos Recetados (PDE)

• Envío inicial: dentro de 30 días desde la recepción del reclamo.

• Ajustes/borrados: dentro de 90 días desde que se detecta el problema.

• Errores rechazados: dentro de 90 días desde que CMS emite el rechazo.

• Para medicamentos seleccionados bajo el programa de negociación de precios, se requiere envío inicial en 7 días.

💼 Requisitos para Farmacias en la Red (Facilitador de Transacciones de Medicare)

• Todas las farmacias de la red deben:

  • Estar inscritas en el Módulo de Datos del Facilitador de Transacciones de Medicare (MTF DM).

  • Certificar que la información de inscripción es correcta.

• Esto garantiza:

  • Acceso continuo a medicamentos seleccionados.

  • Aplicación correcta de precios negociados.

  • Precisión en reclamaciones y pagos.

⚠️ Propuestas que NO fueron finalizadas (podrían retomarse más adelante)

1. Análisis de equidad en salud.

2. Uso de inteligencia artificial en MA (guardrails).

3. Cobertura de medicamentos contra la obesidad en Parte D y su aplicación en Medicaid.

Referencia: https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/contract-year-2026-policy-and-technical-changes-medicare-advantage-program-medicare-prescription-final